Îndepărtarea unui trombus tumoral dintr-o vena cava

Eliminarea unui trombus tumoral din vena cava se realizează în combinație cu nefrrectomie radicală.

Măsura trombului tumoral este determinată pe imagistica prin rezonanță magnetică frontală. Cu CT și ecografie, pot fi detectate leziuni ale venei cava inferioare, dar nu poate fi determinată întinderea trombului tumoral în direcția craniană (Goldfarb și colab., 1990). Dacă există suspiciunea că un cheag de sânge se răspândește în cavitatea inimii sau date RMN-uri confuze, se efectuează un studiu mai informativ – cavografia. Dacă un trombus tumoral nu poate fi identificat în mod clar folosind cavografie antegradă, cavografia retrogradă este efectuată pentru a determina limita superioară a trombului.

Pe arteriograma renală se poate detecta hipervascularizarea unui trombus tumoral, furnizat de ramurile arterei renale. Această constatare ar trebui să fie o indicație pentru embolizarea arterei renale cu 2-3 zile înainte de operație. Dacă un trombus tumoral într-o vena cava contrastează cu aortografia, atunci aparent are un aport independent de sânge, care necesită rezecția peretelui vena cava.

Pentru a determina amploarea unui trombus tumoral, în special la pacienții cu date de cavografie în conflict, se efectuează o scanare cu ultrasunete sau ecocardiografie transesofagiană înainte sau în timpul operației. Ecografia poate fi utilă și pentru diagnosticul anomaliilor venoase și pentru alegerea accesului la vena cava. Ecocardiografia oferă datele necesare asupra revenirii venoase la inimă și a funcției ventriculare stângi, dacă trombul tumoral este situat peste nivelul venelor hepatice.

accese

THROMBES LA TUMORII RINDULUI DREPT

Tumorile rinichiului drept sunt mai frecvente, iar îndepărtarea lor este de obicei asociată cu dificultăți mai puțin tehnice decât tumorile rinichiului stâng. Prin urmare, operația pentru o tumoare a rinichiului drept poate fi efectuată din acces toracocabdominal, deși necesită mobilizarea ficatului. Este necesar să se manipuleze nu numai sub ficat, ci și deasupra acestuia sub diafragmă. Acest lucru este adesea asociat cu dificultăți tehnice și riscul de deteriorare a venelor hepatice. La astfel de pacienți, este necesar să se normalizeze funcția hepatică înainte de operație. Dacă este necesar, accesul mai larg produce laparotomie mediană și sternotomie mediană.

În timpul operației de acces toracoabdominal, cavitatea abdominală în partea anterioară a inciziei este deschisă pentru prima dată și se evaluează operativitatea tumorii (de exemplu, prezența metastazelor în ficat și ganglionii limfatici ai porților renale, invazia tumorii în mezenteria colonului, tumora mușchilor peretelui posterior al cavității abdominale). Porțile rinichiului drept sunt expuse și examinate. Se efectuează o biopsie și un examen histologic urgent al ganglionilor suspecti. Identificarea metastazelor din ganglionii limfatici indică inoperabilitatea tumorii. Mezenteria colonului ascendent și transvers, mic și duoden este mobilizată. Traversează vena mezenterică inferioară și buclele intestinale sunt plasate într-o pungă de plastic, care este plasată pe pieptul pacientului.

OPERAȚIILE ÎN ÎNCHIDERE RELATĂ CU GRUPUL I

Un cateter arterial și un cateter Svan-Ganz sunt introduse în legătură cu pierderea de sânge semnificativă preconizată.

Trombul de dimensiuni mici, situat sub o diafragmă, alocă și îndepărtează cu atenție o venă renală. Se recomandă așezarea turnstilului sau a clemei Rummel pe vena cava inferioară deasupra graniței superioare a trombului, pentru a preveni migrația și embolia. Trebuie evitate deteriorarea venelor lombare. Legatura de mătase 2-0 este adusă sub artera renală, artera este legată. Linia punctată prezintă linia tăiată a venei cava renale și inferioare.

Deasupra marginii superioare a trombului, o clemă Satinsky este aplicată pe vena cava inferioară. În cazuri dificile, înainte de prinderea arterei renale, vena renală trebuie să fie ciupită și încrucișată, chiar dacă până la 500 ml de sânge pot fi depuse în rinichi. În vena renală se face o incizie în formă de J și se continuă în sus în vena cava. Când sunt tăiați, încearcă să nu rănească trombul tumorii.

O modalitate alternativă. Un lambou elipsoidal este excizat din peretele venei inferioare din jurul venei renale. Introduceți golul dintre trombul tumoral și vasul intim, apoi partea din spate a bisturiului, a degetului sau a disectorului Kuttner separă cu atenție întregul tromb de peretele venei cava inferioare. Rezecția peretelui acestei vene datorită aderenței sale la tumoră este foarte rară. Imediat după îndepărtarea trombului, acesta, împreună cu vena renală, este învelit cu o cârpă de tifon de 4 x 4 cm pentru a preveni răspândirea celulelor tumorale.

După excreție suplimentară, artera renală este ligată din nou și este încrucișată distal la ligaturi.

Vena cava inferioară este suturată cu o sutură continuă de 5-0 de mătase sau fir de prolene, apoi al doilea rând de suturi în direcția opusă se aplică cu același fir.

Turniculele sunt aplicate secvențial pe artera renală dreaptă (1), vena cava inferioară sub fluxul de vene hepatice (2), partea proximă a venei cava inferioară deasupra bifurcației (3) și vena renală stângă (4). Nu este necesar să se ia vase la poarta ficatului (5) către turnicul. Alocați vena inferioară cava până la confluența venelor hepatice și la acest nivel este plasat un turnicul arterial. Vena cava inferioară este izolată sub nivelul venei renale și se aplică și un turnicul, apoi pe vena renală stângă. Dacă rinichiul se revărsă de sânge, artera renală stângă este ciupită temporar. Bandajarea arterei renale drepte.

OPERAȚIILE ÎN ÎNCHIDERE PRIVIND GRUPUL II

Se efectuează laparotomie mediană și sternotomie mediană. Uneori, incizia pe peretele frontal al abdomenului este continuată sub forma literei T. De obicei, chiar dacă trombul tumoral nu se extinde în atrium, un bypass cardiopulmonar, care conectează o echipă de chirurgi cardiaci la vasele femurale.

Înainte de a conecta aparatul cardiac-plămân, toate etapele operației sunt efectuate, cu excepția deschiderii vena cava inferioară.

Artera renală este izolată (așa cum este descris la paragraful 3) și bandajată cu ligături de mătase 2-0. Incizia este extinsă până la crestatura jugulară a sternului. Separați țesutul de stern, începeți un ferăstrău și tăiați sternul în linia mediană, expunând pericardul și adventitia aortei. Marginile sternului sunt acoperite cu ceară. Se introduce un retractor toracic. Deschideți pericardul și tindeți-l cu șervețele care delimitează rana cu 2-0 fire de mătase. Din interiorul cavității pericardice se palpează vena cava inferioară și se determină poziția vârfului trombului. Un turnicul este plasat în jurul părții intrapericardice a vena cava inferioară proximală spre vârful trombului, iar turnicul este strâns sub controlul tensiunii arteriale.

Dacă apare hipotensiune arterială, ceea ce indică insuficiența circulației colaterale, ar trebui să se pregătească pentru prinderea aortei sub diafragmă deasupra nivelului de descărcare a tulpinii celiace. Trebuie amintit că rețeaua venoasă colaterală a rinichiului drept este slab dezvoltată.

Ficatul este rotit medial, expunând regiunea hepatică posterioară a venei cava inferioare. Venele hepatice mici traversează caudalul principalelor vene hepatice. Traversați venele lombare superioare. Introduceți heparină și 25 g de manitol intravenos.

Disecți vena cava inferioară sub vena renală. Cruce vena testiculară (ovariană). Turnicul Rummel este plasat pe vena cava inferioară deasupra bifurcației sale.

Notă. Dacă un trombus tumoral este palpat în partea distală a venei cava inferioare, atunci trebuie fixat cu un turnicul peste bordura superioară a trombului, pentru a preveni embolia pulmonară. Această parte a trombului nu conține de obicei celule tumorale, cu toate acestea, după îndepărtarea trombului, este necesară o biopsie. Puneți turnicul Rummel pe vena renală stângă. Artera renală stângă este luată pe un suport pentru a reduce fluxul de sânge prin rinichiul stâng dacă există semne de insuficiență a colateralelor venoase – vene testiculare (ovariene) și suprarenale.

Nanovein  9 pași simpli pe care îi puteți face în timpul zilei pentru a arăta mai tineri și a pierde în greutate

Se pregătesc să înțepă vasele de sânge ale ficatului în zona porții la orificiul omental (Vinslov) pentru a reduce sângerarea venelor hepatice. Este necesar să transferați pacientul în poziția Trendelenburg la un unghi de 20 ° pentru a preveni embolizarea aerului și pentru a facilita eliminarea în continuare a aerului acumulat în vase.

Aorta este izolată și stoarsă secvențial (1) (nu este necesară prinderea, dar dacă se face, timpul petrecut în ținerea clemei pe aortă nu trebuie să depășească 30 de minute pentru a evita ischemia măduvei spinării, a intestinelor și a rinichiului stâng), vena cava inferioară în cavitatea pericardică (2) ( turnicul este întârziat după ce este nevoie de ceva timp pentru a stabiliza tensiunea arterială și presiunea de umplere a ventriculului stâng, pentru a evita hipervolemia sau hipovolemia corpului superior), secțiunea distală a vena cava inferioară (3), vasele portale ale ficatului prin aplicarea unei cleme vasculare (4) și l renală vena manual (5).

Vena cava inferioară este străpunsă cu o lamă curbă a unui bisturi și foarfecele Potts își disecă peretele până la un nivel de 8 cm sub venele hepatice. Dacă trombusul tumoral se răspândește deasupra inciziei venei cava inferioare, un cateter Foley 20F cu un balon de 30 ml este introdus prin deschiderea din peretele venei, astfel încât capătul cateterului să fie situat deasupra marginii superioare a trombului. Balonul este umflat și tras cu grijă în jos, în timp ce strângeți cu degetele vena cava inferioară. Dacă trombul este strâns împărțit cu peretele vasului, trombul este separat de perete cu degetul arătător introdus în lumenul venei inferioare. Uneori disectorul lui Kuttner este folosit pentru această manipulare. Un cheag cu consistență densă poate fi adesea eliminat intact; dacă cheagul de sânge este fragil și lipit pe peretele venei cava inferioare, este necesară utilizarea unui dispozitiv de circulație extracorporeală.

Un trombus tumoral poate fi încrucișat dacă capătul său superior este fixat, nu este necesară îndepărtarea întregului tromb. Vena cava inferioară este spălată abundent cu soluție salină sterilă. O clemă Satinsky este aplicată la deschiderea venotomiei. Se dizolvă peretele posterior rămas al venei renale, se bandează tulpina distală și se înfășoară cu tifon. Dacă trombul tumoral este ferm lipit pe peretele venei cava inferioare, segmentul afectat poate fi rezecat, dar acest lucru nu afectează speranța de viață. Capetele venelor pot fi pur și simplu ligate sau cusute cu ajutorul unei clape pericardice.

La îndepărtarea turniculelor și clemelor, se observă o anumită secvență pentru a asigura îndepărtarea aerului, a cheagurilor de sânge și a resturilor de țesut. Turnicul este îndepărtat din vena renală stângă (1), clema din vasele ficatului (2), clema Satinsky impusă defectului venei inferioare a cavei (3) (ținând marginile venei cu penseta, relaxați clema pentru o clipă pentru a lăsa aerul să-l înfige și să-l înțeapă din nou), clemă din aorta (4), turnicul din secțiunea distală a venei cava inferioare (5) și turnicul din partea proximală (6).

Tumora rinichiului stâng

Spre deosebire de o tumoare la rinichiul drept, în care colateralele venoase sunt slab dezvoltate, o tumoră a rinichiului stâng se caracterizează printr-o ieșire colaterală pronunțată către venele suprarenale, lombare și testiculare (ovariene). Dacă la îndepărtarea rinichiului stâng, vena cava inferioară este resecționată, atunci pentru a restabili continuitatea acestuia, se folosește o venă safenă mare sau un pericard.

Tumoarea rinichiului stâng în comparație cu tumora rinichilor contralaterali la momentul diagnosticului corespunde de obicei unei etape ulterioare, iar îndepărtarea rinichilor este asociată cu mari dificultăți tehnice. Utilizați de obicei incizia liniei medii anterioare, oferind acces la jumătatea dreaptă și stângă a abdomenului și a spațiului retroperitoneal. Partea stângă a colonului este dusă în lateral.

OPERAȚIILE ÎN ÎNCHIDERE PRIVIND GRUPUL III

Pentru a reduce probabilitatea de sângerare masivă sau tromboembolism și pentru a câștiga capacitatea de a crește timpul necesar pentru etapa principală a operației, ei apelează la bypass cardiopulmonar și hipotermie profundă până la 1 oră. Acest lucru vă permite să evitați alocarea pentru o lungime semnificativă a departamentului posthepatic sau intrapericardic al venei cava inferioare; nu este nevoie să ciupiți vena cava inferioară distală. În plus, acestea nu ciupesc vasele în porțile ficatului, nu bandajează venele lombare și nu aplică o clemă pe aortă. În timpul operației, puteți examina întregul lumen al venei cava inferioare în câmpul chirurgical fără sânge, precum și deschideți atriul pentru a îndepărta trombul tumorii sau fragmentele sale.

Aparatul cardiac-plămân este conectat de o echipă de chirurgi cardiaci. Pentru a prelungi timpul de operație permis, bypassul cardiopulmonar este efectuat pe fondul hipotermiei profunde. Capul pacientului este acoperit cu gheață. Accesul este format printr-o incizie transversală în abdomenul superior („chevron”) în combinație cu o sternotomie mediană. Tăiați rinichiul din toate structurile anatomice, cu excepția venei renale. Departamentul posthepatic al venei cava inferioare în timpul ocolirii cardiopulmonare este suficient pentru a selecta doar o mică măsură. Heparina se administrează periodic intravenos.

Canulează inima sau aorta ascendentă (linia arterială a bypassului cardiopulmonar) și vena cava sau vena femurală (linia venoasă a bypassului cardiopulmonar). Începe perfuzia, ceea ce crește rezerva de timp a chirurgului pentru a finaliza stadiul vascular al operației până la 45-60 de minute. Atriul drept este deschis și partea din trombul tumoral situat în el este îndepărtată. Un trombus bine închis este tăiat de pe peretele atriului, ca și în cazul endarterectomiei. Partea trombului localizată sub diafragmă este îndepărtată așa cum este descris mai sus. Suturați constant rana atriumului și vena cava inferioară, apoi deconectați pacientul de la aparatul cardiac-pulmonar. Ei încălzesc pacientul. În timpul răcirii sau încălzirii, se poate realiza grefarea coronariană a arterei coronare. Sulfatul de protamină este administrat pentru neutralizarea heparinei. Picioarele pacientului sunt bandajate cu bandaje elastice.

Complicații intraoperatorii

În cazul invaziei tumorii în peretele venei cava inferioare, se efectuează o rezecție a venei cava inferioare, o bucată de țesut de la marginea părții rămase a venei este trimisă pentru examen histologic urgent. Dacă se detectează celule tumorale în materialul de testare, se face o rezecție suplimentară a venei cava inferioare, iar defectul venei este înlocuit de proteza vasculară Gore-Tex.

Cea mai periculoasă complicație este embolia aeriană. Pentru prevenirea sa, este necesar să se respecte cu strictețe succesiunea aplicării și îndepărtării clemelor și turnicheților de pe vasele mari. Înainte de a îndepărta turniculul proximal din vena cava inferioară, asigurați-vă că nu există bule mari de aer. După ce au găsit bulele, acestea sunt eliberate cu un ac subțire, iar locul de puncție este suturat cu fir de mătase 6-0. Embolismul cu un fragment de tumoare sau un cheag de sânge apare în cazurile în care tumora este manipulată înainte de prinderea vaselor mari sau când țesuturile sunt tratate aproximativ. Când apare un sindrom de detresă respiratorie în timpul intervenției chirurgicale, se efectuează o toracotomie, se deschide o arteră pulmonară și se îndepărtează un tromb.

Cu sângerare masivă în timpul operației, se efectuează o fixare strânsă a locului de sângerare până când anestezistul stabilizează hemodinamica și sunt pregătite instrumentele și echipamentele necesare. Tamponii sunt curățați lent, în timp ce evacuați sângele cu mai multe pompe de aspirație pentru a identifica un vas de sângerare și pentru a opri în cele din urmă sângerarea. Uneori tampoanele nu sunt îndepărtate din rană timp de 1 zi. Ruptura splinei poate să apară după constricția vaselor de sânge în zona porții hepatice. Când pierderea de sânge atinge 6 litri sau mai mult, se utilizează sistemul Sellsever, care vă permite să colectați sângele vărsat și să-l returnați în fluxul sanguin. Sistemul este foarte scump, iar utilizarea sa nu este justificată cu volume mai mici de pierderi de sânge. Cu toate acestea, este utilizat cu succes la pacienții cu sângerare în timpul operațiilor complexe din punct de vedere tehnic. Multe controverse ridică întrebarea dacă acest sistem crește riscul de diseminare a celulelor tumorale, dar cu cancerul renal avansat, utilizarea sa este sigură până când vena cava inferioară a fost deschisă.

Nanovein  De ce există zgomot în diagnosticul abdomenului și tratamentul unui simptom

COMPLICAȚII POSTOPERATIVE

Posibilă embolie pulmonară. Sunt descrise cazuri de obstrucție duodenală și encefalopatie tranzitorie. Când olig-i intră în furosemidă.

Insuficiența renală acută se poate datora congestiei venoase la rinichii rămași din cauza compresiei venei inferioare în timpul operației. Hemodializa este necesară.

Pentru a preveni sângerarea excesivă a țesuturilor după folosirea bypassului cardiopulmonar în perioada postoperatorie aproape, se administrează cantitatea necesară de masă plachetară, plasmă proaspăt înghețată cu desmopresină, acid amino-caproic £ sau o combinație a acestor soluții. Dozele mari de aprotinină pot fi utilizate pentru normalizarea coagulării sângelui. Dacă este necesar, se administrează o soluție concentrată de factor de coagulare IX și crioprecipitat. Indicațiile pentru reoperație pentru sângerare masivă sunt foarte rare.

Comentariu de A. Novick

O proprietate unică a tumorilor rinichiului, glandei suprarenale și a unor tumori ale spațiului retroperitoneal este creșterea în interiorul lumenului venelor. În cazuri avansate, tumora se poate răspândi în vena cava inferioară și mai departe în atriul drept. Rămâne inexplicabil faptul că uneori la copiii cu invazia tumorii în vena cava inferioară nu există metastaze îndepărtate. În cele mai multe cazuri, cu invazia venelor, absența semnelor de diseminare a tumorii și capacitatea tehnică de a elimina tumora, tactica chirurgicală activă este justificată.

Pentru a selecta accesul optim, sunt necesare date cu privire la prezența unui trombus tumoral în vena cava inferioară și întinderea acestuia. Cu CT și ecografie, extinderea venei renale și înfrângerea venei cava inferioare pot fi detectate, dar nu poate fi determinată granița superioară a trombului. Cea mai precisă metodă pentru caracterizarea cheagurilor de sânge în vena cava inferioară poate fi considerată cavografie inferioară. Cu toate acestea, un studiu antegrad convențional poate să nu fie suficient de informativ cu ocluzia completă a venei cava inferioare – în aceste cazuri, este necesară administrarea retrogradă a mediului de contrast în vena cava inferioară, ceea ce vă permite să determinați bordura superioară a trombului. Conform datelor recente, amploarea unui tromb în vena cava inferioară poate fi determinată cu exactitate folosind o metodă de diagnostic non-invazivă, cum ar fi RMN, care este metoda principală pentru vizualizarea vena cava inferioară în multe centre clinice. Cavografia inferioară este indicată în cazurile în care RMN-ul este neinformativ sau contraindicat.

Arteriografia renală este o metodă importantă de diagnostic preoperator pentru o tumoare renală și o tumoră a venei cava inferioare. Un tromb mare al venei cava inferioare este adesea caracterizat prin hipervascularitate și alimentarea autonomă de sânge din artera renală. În astfel de cazuri, efectuăm embolizarea arterei renale cu 2-3 zile înainte de operație. Uneori după embolizarea arterei renale, am observat o scădere clară a mărimii trombului în vena cava inferioară, ceea ce a facilitat considerabil îndepărtarea acestuia.

Atunci când eliminați un trombus tumoral din vena cava inferioară, este necesar să strângeți vena deasupra trombului pentru a preveni embolismul tumoral în timpul operației. Compresia temporară a departamentului subhepatic al venei cava inferioare este o manipulare sigură, dar compresia acesteia din urmă peste nivelul venelor hepatice determină adesea o scădere accentuată a revenirii venoase la inimă și o scădere a tensiunii arteriale. În plus, stoarcerea acestuia la un nivel specific determină sângerare din venele hepatice și lombare, iar uneori datorită stazei venoase, apare o mărire a ficatului, limitând accesul la rinichi. Acest capitol descrie tehnici care pot face față consecințelor nedorite atunci când comprimați secțiunea suprahepatică a venei cava inferioare. În această situație, un șunt venos poate fi plasat și între vena cava inferioară și atrium.

Conectarea unui bypass cardiopulmonar și efectuarea perfuziei pe fondul hipotermiei profunde oferă beneficii suplimentare la îndepărtarea unui cheag de sânge situat în vena cava inferioară deasupra nivelului diafragmei. În acest caz, nu este necesară fixarea secțiunii distale a venei indicate, prin urmare, nu se realizează o izolare extinsă a secțiunii hepatice sau intrapericardice posterioare. Nu este necesară prinderea vaselor în porțile ficatului, ligarea venelor lombare și prinderea aortei. Conectarea unui dispozitiv de bypass cardiopulmonar în combinație cu perfuzie pe fundalul hipotermiei profunde permite examinării sub controlul vederii întregul lumen al venei cava inferioare într-un câmp chirurgical fără sânge.

Este posibil să se efectueze o atriotomie, care facilitează îndepărtarea unui tromb tumor din atrium, precum și a unui tromb flotant sau fragmente de tromb fix din secțiunea subhepatică a venei cava inferioare. Este posibil să se reducă semnificativ riscul de sângerare intraoperatorie masivă bruscă sau embolie tumorală. În sfârșit, oprirea circulației sistemice pe fundalul hipotermiei profunde permite creșterea timpului admisibil de ischemie cerebrală până la 60 min, oferă un câmp chirurgical fără sânge pentru îndepărtarea unui cheag de sânge din vena cava inferioară, precum și pentru rezecția sau reconstrucția sa. Perioada maximă de ischemie sigură în timpul comprimării părții suprahepatice a venei cava inferioare și a vaselor de sânge la porțile ficatului nu depășește 30 de minute.

Conform datelor noastre, bypassul cardiopulmonar cu perfuzie pe fondul hipotermiei profunde este eficient și sigur. Nu am observat cazuri de complicații ischemice sau neurologice, precum și embolie tumorală în timpul intervenției și în perioada postoperatorie. Cea mai frecventă complicație, sângerarea, care a necesitat revizuirea plăgii chirurgicale, a apărut la 8% dintre pacienți. Utilizarea unui dispozitiv de bypass cardiopulmonar este asociată cu trombocitopatie temporară, care poate fi agravată din cauza opririi circulației sistemice pe un fundal de hipotermie. Când apare această complicație, se administrează masă plachetară, plasmă proaspăt înghețată, desmopresină, acid £ -aminocaproic sau o combinație a acestor soluții. Conform ultimelor date, dozele mari de aprotinină elimină rapid coagulopatia după utilizarea unui bypass cardiopulmonar și reduc necesitatea soluțiilor de transfuzie.

Varicele sunt ușor eliminate fără intervenție chirurgicală! Pentru aceasta, mulți europeni folosesc Nanovein. Potrivit flebologilor, aceasta este cea mai rapidă și eficientă metodă de eliminare a varicelor!

Nanovein este un gel peptidic pentru tratarea varicelor. Este absolut eficientă în orice stadiu al manifestării varicelor. Compoziția gelului include 25 de componente exclusiv naturale, vindecătoare. În doar 30 de zile de la utilizarea acestui medicament, puteți scăpa nu numai de simptomele varicelor, dar și să eliminați consecințele și cauza apariției acestuia, precum și să preveniți re-dezvoltarea patologiei.

Puteți cumpăra Nanovein pe site-ul web al producătorului.
Lagranmasade România