Chirurgie pentru varicocel

Pacientului i se cere să efectueze recepția Valsalva în poziție de picioare. Palpați cordonul spermatic. În unele cazuri, poate fi nevoie de flebografie sau dopplerografie. Dacă nu se găsesc alte cauze ale infertilității, varicocelul este bandajat.

Ieșirea venoasă din testicul, apendicele sale și vasele deferent este realizată printr-o rețea venoasă profundă și superficială. Rețeaua venoasă profundă este formată din 3 părți: vene ale testiculului și plexul pterygoid din față, venele cordonului spermatic și vasele deferențe la mijloc și venele mușchiului care ridică testiculul în spate.

Lungimea vițelelor cu acces nepermis (funcționarea Marmar [Marmar])

După administrarea intravenoasă de clorhidrat de midazolam (1 mg per 1 ml soluție, total nu mai mult de 3 mg) și citrat de fentanil (50 μg per 1 ml soluție, total nu mai mult de 150 μg), inelul inghinal extern este palpat, pielea de deasupra se infiltrează cu un amestec de soluție de lidocaină 1% și 0,5% bupivacaină (marcaină) în raport de 1: 1. Tocmai în proiecția inelului inghinal extern se face o incizie transversală lungă de 2-3 cm. Pielea este îndepărtată cu mici retractori, țesutul gras subcutanat și fascia Scarpa sunt disecate.

Găsiți inelul inghinal extern și cordul spermatic. O soluție de anestezic local este injectată printr-un ac subțire sub fascia mușchiului care ridică testiculul și în canalul inghinal. Acul este orientat de-a lungul degetului introdus în inelul inghinal extern. Cordonul spermatic este luat pe clemă Babcock, tras cu grijă în rană și 2 suporturi de benzi de cauciuc sunt aduse sub ea. Suportul distal este tras pentru a fixa cordonul spermatic, iar ischemia proximală pentru relaxare este relaxată. De asemenea, puteți aduce sub cordonul spermatic o spatulă pentru limbă. Trageți sau bandajați toate venele dilatate ale mușchiului care ridică testiculul, deschideți fascia seminală externă.

Utilizând ochelari cu o mărire de 3,5 ori sau un microscop de funcționare cu o mărire de 6 sau 10 ori, venele testiculare care intră în plexul vascular sunt identificate și selectate în grupuri. Conducta vas deferens și artera sunt luate deoparte, toate venele însoțitoare cu un diametru mai mare de 2 mm sunt legate. Pentru a nu bandaja accidental artera, este utilizat un senzor Doppler. Vasele limfatice nu bandajează. Pentru a elimina vasospasmul, zona de operare este irigată cu 2-3 ml de soluție de 3% de clorhidrat de papaverină.

Venele sunt bandajate în grupuri cu fir de mătase 2-0 sau 3-0. Ei cer pacientului să repete administrarea Valsalva pentru a îmbrăca venele care au fost vizualizate. Pe fascia Scarpa, 1 cusătură se aplică cu un fir de catgut cromat 3-0, o sutură intradermică continuă cu o sutură absorbantă sintetică 4-0 pe piele. Ligatura microchirurgicală a varicocelului printr-o mini-incizie sub-inghinală (conform Goldstein) nu este mai puțin eficientă. În mod similar, în proiecția inelului inghinal extern, se face o incizie transversală a pielii și aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului cu lungimea de 2-3 cm, cordonul spermatic este secretat și luat pe suporturi.

Testiculul este tras în rană, vena externă a testiculului și vena ligamentului care direcționează testiculul, precum și toate celelalte vene care însoțesc acest ligament sunt găsite și ligate. Scufundați testiculul în scrot și secretați venele spermatice. Sub microscopul de funcționare, toate venele mici sunt ligate, cu excepția celor care merg împreună cu vasele deferențe. Artera vaselor testiculare și limfatice reține

DURATA VENELOR CU ACCES INGEN (funcționarea lui Ivanissevich [Ivanissevich])

În timpul operației, Ivanisevich bandajează venele interne ale testiculelor la locul descărcării lor din cordonul spermatic la nivelul inelului inghinal intern. Această intervenție este mai simplă din punct de vedere tehnic decât intervenția abdominală, în special la pacienții obezi, necesită mai puțin efort din partea asistentului și poate fi efectuată sub anestezie locală.

Poziția pacientului este pe spate. Cut. 2 degete deasupra simfizei pubiene dintr-o linie trasată mental vertical de-a lungul suprafeței laterale a scrotului, faceți o incizie lungă de 4-5 cm deasupra inelului inghinal extern palpabil și continuați-l într-o direcție oblică de-a lungul canalului inghinal timp de 3-4 cm. În partea inferioară a plăgii, suprafața vase epigastrice.

Fascia Scarpa este disecată, țesutul adipos care acoperă aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului și inelul inghinal extern sunt exfoliate în mod clar. Instalați un conservator. Pornind de la inelul inghinal extern, o aponevroză este tăiată de-a lungul fibrelor sale până la nivelul inelului inghinal intern. Încercați să nu deteriorați nervul ileo-inghinal, care trece sub aponevroză. Fascia seminală externă este deschisă, cordul spermatic este luat cu degetul mare și arătător, căutând vasele deferențe și artera. Ridicați fascia cu cleme, astfel încât mai târziu a fost mai convenabil să disecați structurile cordului spermatic într-un mod contondent.

Nanovein  Proprietăți medicinale Kalanchoe și contraindicații

La tuberculul pubian cu ajutorul unei cleme curbate, un suport de bandă de cauciuc este adus sub cordonul spermatic. Cordonul pentru suport este dus la rană. Locul inciziei fascii seminale interne este prezentat în figură printr-o linie punctată.

Cablul este ținut prin fixarea suporturilor tensionate pe lenjeria de funcționare cu cleme. Deschideți fascia seminală internă. Întins în adâncurile vaselor deferen, se retrage. Folosind lupele sau un microscop de funcționare și instrumente microchirurgicale, fascia seminală internă este separată pe ambele părți de ramurile venei testiculare (de obicei 3) și de arterele și vasele limfatice convolute. Pentru a elimina spasmul și o mai bună vizualizare a arterelor și venelor, cordonul spermatic este irigat cu o soluție de lidocaină.

Ecografia Doppler intraoperator folosind un senzor de 3 mm ajută la localizarea arterei, mai ales dacă multe ramuri se îndepărtează de ea. Găsiți și bandajează vena mușchiului care ridică testiculul; această venă provine din cordonul spermatic și curge în vena genitală la nivelul inelului inghinal extern. În plus, venele care însoțesc vasele deferențe pot fi ligate.

În mod alternativ, fiecare dintre vene este încrucișată între 2 cleme, bandajate cu fir de mătase 4-0. Pacientul este transferat în poziția Fowler pentru a se asigura că ligatura venelor este completă. Ridicați cordonul spermatic și examinați peretele inferior al canalului inghinal în căutarea posibilelor colaterale venoase. Suporturile sunt scoase și cordonul spermatic este așezat în patul său.

TRANSPORT DE VENE CU ACCES ABDOMINAL (Operație Palomo)

Cu ajutorul chirurgiei Palomo, puteți bandaja toate vasele din cordonul spermatic, chiar și artera testiculară. Ischemia testiculară cu ligatura atât de mare nu este observată din cauza unui număr suficient de vase colaterale. Accesul abdominal este convenabil la pacienții subțiri. Deoarece vasele limfatice intră și în sutură, picăturile testiculare se dezvoltă adesea după operație.

Instrumente. Trusă urologică de bază; lampa de cap; 3x lupă; retractori Sims, Weitleiner și Diver îngust; penseta vasculară; foarfece de tendon și tufe de pregătire.

Poziția pacientului este pe spate cu capătul mesei ridicat cu 10 ° (poziția Fowler). Designul mesei de operare vă permite să coborâți capătul piciorului, dacă este necesar, pentru a umple mai bine venele. Manevrați abdomenul inferior și scrotul. Anestezia locală este adesea suficientă.

Cut. O incizie scurtă, aproape orizontală a pielii și a țesutului adipos subcutanat se face în proiecția inelului inghinal intern, pornind de la 2 degete spre interior de coloana iliacă anterioară superioară. Aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului este expusă, este instalat retractorul Weitleiner.

Folosind o clemă curbată, fibrele mușchiului oblic intern al abdomenului sunt separate brusc. Ridicați mușchiul oblic intern și disecați mușchiul transvers al abdomenului.

Un peritoneu este luat în interior cu un tuffer preparat, expunând vasele care intră în țesutul retroperitoneal la vasele deferenți. În această etapă a operației, identificarea elementelor cordonului spermatic este simplificată prin tragerea pe testicul și introducerea retractorului Diver, deși locația medială a retractorului poate interfera cu vizualizarea venelor testiculului adiacente suprafeței posterioare a peritoneului.

Un peritoneu este luat în interior cu un tuffer preparat, expunând vasele care intră în țesutul retroperitoneal la vasele deferenți. În această etapă a operației, identificarea elementelor cordonului spermatic este simplificată prin tragerea pe testicul și introducerea retractorului Diver, deși locația medială a retractorului poate interfera cu vizualizarea venelor testiculului adiacente suprafeței posterioare a peritoneului.

Vasele sunt introduse în rană pe o clemă curbată sau pentru o bandă de cauciuc adusă sub ele. Sub controlul lupelor, venele flăcate (de obicei 2) sunt separate într-un mod contond și ascuțit de vasele și arterele limfatice adiacente. Dacă nu a fost posibilă identificarea arterei, fascia spermatică este exfoliată în mod rotund din cordonul spermatic, iar cordonul este irigat cu papaverină. După îndepărtarea spasmului arterei, devine vizibil modul în care pulsează. Ligarea arterei duce rar la consecințe nedorite, deoarece se păstrează un număr suficient de colaterale provenite din vasele deferenților vasculari și din mușchiul care ridică testiculul. Irigarea arterei testiculare cu papaverină poate îmbunătăți circulația sângelui în ea, ca urmare a venelor devin mai proeminente. Transferul pacientului în poziția Fowler contribuie la o mai bună furnizare de sânge și, prin urmare, la identificarea venelor mici.

Dacă există îndoieli că toate colateralele venoase sunt bandajate, în special în timpul operațiilor la copii, este indicată flebografia intraoperatorie. Pentru a face acest lucru, capătul apropiat al venei celei mai mari este legat, peretele său este ridicat cu pensete, un bisturiu este străpuns, un cateter 18G este introdus în direcția distală a vasului și un mediu de contrast este infuzat în el.

Nanovein  Proiect de cercetare - Melc - Achatina ca animal de companie

Fiecare venă este încrucișată între 2 cleme și ligată cu fir de mătase. Nu este necesar să se acceseze un segment de venă și să-l direcționeze spre examen morfologic. Irigați rana, evacuați lichidul și suturați peretele abdominal anterior în straturi. Pentru a asigura anestezia prelungită postoperatorie, marginile plăgii sunt infiltrate cu o soluție de mepivacaină 0,25%. Pe piele se aplică o sutură intradermică cu o sutură absorbantă sintetică 4-0.

COMPLICAȚII POSTOPERATIVE

Dacă artera este deteriorată, se dezvoltă atrofie testiculară. Dacă se folosește accesul retroperitoneal, riscul acestei complicații este mai mic. În caz de rănire la vasele deferent, este indicată suturarea imediată a capetelor sale. Cu varicocele mari, nu se poate produce colapsul și eliminarea completă a venelor, deși în cazul dopplerografiei de culoare, refluxul de sânge în aceste vene nu este observat. Destul de des, simptomele varicocelului persistă sau reapar. Aceasta se poate datora pansamentului incomplet sau obstrucției efective a căilor de ieșire venoasă (așa-numitul fenomen de căpușă).

Cauza picăturii testiculului este legarea vaselor limfatice în timpul operației. Această complicație este rară. De obicei, este asociat cu ligatura venoasă scăzută (dacă nu a fost utilizat un microscop de operare) și este mai frecvent în ligatura deschisă decât laparoscopic. În unele cazuri, pacienții observă dureri testiculare plictisitoare din partea operației, care se explică prin congestia venoasă în ea și dispare de obicei singură după 1-2 săptămâni pe măsură ce se formează noi căi de ieșire venoasă.

La 6 luni de la operație, spermatozoizii sunt examinați.

Comentariu de P. Turek

În operațiile pentru varicocel, mulți chirurgi nu se infiltrează în cordonul spermatic cu un anestezic local, deoarece aceasta crește riscul de deteriorare a arterei și formarea de hematom. Operația poate fi efectuată sub anestezie generală sau pe fondul blocării nervilor hipogastrici și ileo-inghinali (vezi p. 88). În ultimul caz, 22 ml dintr-o soluție de 8,75% bupivacaină sunt injectate în zona inelului inghinal intern la 10 cm în interior și la 0,5 cm în jos de coloana iliacă anterioară superioară folosind un ac de anestezie spinală cu calibru 2, cu o lungime de 2 cm. După ce a trecut prin piele și țesuturile subiacente, acul întâlnește rezistența aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, a cărei străpungere este însoțită de o senzație de „eșec”. Îndepărtând pistonul și asigurându-vă că acul nu a intrat în vas, se injectează jumătate din doza de anestezic local sub aponevroză și jumătate deasupra acestuia.

Au fost propuse diverse metode pentru identificarea arterelor testiculare în timpul operațiilor pentru varicocel. După irigarea vaselor de sânge cu o soluție slabă de papaverină, pulsiunea arterială devine de obicei vizibilă chiar și cu ochiul liber. Când utilizați un senzor Doppler de înaltă frecvență (24 MHz) de 3 mm, se aude un semnal „arterial” caracteristic. Recent, microscoapele de funcționare au fost utilizate cu succes, ceea ce îi permite aproape întotdeauna să ia în considerare pulsiunea arterială fără senzor Doppler și irigare cu papaverină. Este deosebit de periculoasă legarea aleatoare a arterei cu acces inghinal și mirositor, când ischemia testiculară se dezvoltă inevitabil din cauza lipsei de circulație colaterală suficientă.

Cu o abordare inodoră (spre deosebire de altele), fascia peretelui abdominal anterior nu este deschisă, deoarece cordonul spermatic este secretat distal de locul ieșirii sale din inelul inghinal extern. În practica mea, acest lucru a redus severitatea durerii și a accelerat procesul de reabilitare. Cu acces inghinal, venele dilatate sunt definite pe ambele părți ale arterei și ca parte a vaselor deferen. Alte 2 vene sunt de obicei topite cu pereții vaselor deferen, dar diametrul lor nu depășește adesea 2 mm. Dacă vă decideți să le coagulați, este mai bine să folosiți un electrod bipolar microchirurgical. Cu acces abdominal, este posibil să stratificați stupid de-a lungul fibrelor mușchii abdominali oblici și transversi interni cu o clemă curbată, care accelerează eliberarea țesutului retroperitoneal și vaselor testiculare. Folosesc accesul abdominal pentru varicocelul recurent și la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pe regiunea inghinală.

Varicele sunt ușor eliminate fără intervenție chirurgicală! Pentru aceasta, mulți europeni folosesc Nanovein. Potrivit flebologilor, aceasta este cea mai rapidă și eficientă metodă de eliminare a varicelor!

Nanovein este un gel peptidic pentru tratarea varicelor. Este absolut eficientă în orice stadiu al manifestării varicelor. Compoziția gelului include 25 de componente exclusiv naturale, vindecătoare. În doar 30 de zile de la utilizarea acestui medicament, puteți scăpa nu numai de simptomele varicelor, dar și să eliminați consecințele și cauza apariției acestuia, precum și să preveniți re-dezvoltarea patologiei.

Puteți cumpăra Nanovein pe site-ul web al producătorului.
Lagranmasade România